OmMk. Trafik Kazasına Bağlı Yaralanmalarda Tedavi GiderleriTürk Borçlar Kanununda Tedavi GiderleriKarayolları Trafik Kanununda Tedavi GiderleriTrafik Sigortası Genel Şartlarında Tedavi GiderleriTedavi Giderleri Nedir?Tedavi Giderlerini Kim Karşılar?Belgelenen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanan Tedavi Giderleri Nelerdir?Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanmayan Tedavi GiderleriYargıtay Kararlarında Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri Nasıl Belirlenir?Tedavi Giderlerinin İspatlanması Trafik Kazası Tedavi Giderleri Trafik kazası tedavi giderleri tazminatında yaşanan sorunları ele almadan önce tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenlemelerden bahsetmek gerekmektedir. Türk Borçlar Kanuna göre kusurlu ve hukuka aykırı bir fiille başkasına zarar veren, bu zararı gidermekle yükümlüdür. Trafik kazası nedeniyle oluşan zararlar birçok kalemden oluşmaktadır. Bunlardan biride tedavi giderlerine ilişkin alacaklardır. Tedavi giderlerine ilişkin üç temel yasal düzenlemeyi bilmekte fayda vardır. Bunlar; Türk Borçlar Kanunu 53. ve 54. MaddeKarayolları Trafik Kanunu 98. Madde – Sağlık Hizmet Bedellerinin ÖdenmesiZorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartları Maddesi – Sağlık Gideri Teminatı Türk Borçlar Kanununda Tedavi Giderleri 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme, kanunun 2. ayırımında “Haksız Fiillerden Doğan Borç İlişkileri” başlığı altında ele alınmıştır. Bu kanunun 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderlerinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça tanımlanmıştır. Ölüm Hâlinde Uğranılan Zararlar Özellikle Şunlardır 53. Madde Cenaze giderleriÖlüm hemen gerçekleşmemişse tedavi giderleri ile çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarÖlenin desteğinden yoksun kalan kişilerin bu sebeple uğradıkları kayıplar Yaralanma Halinde – Bedensel Zararlar Özellikle Şunlardır 54. Madde Tedavi giderleriKazanç kaybıÇalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplarEkonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar Karayolları Trafik Kanununda Tedavi Giderleri 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununda tedavi giderlerine ilişkin yasal düzenleme kanunun 98. maddesinde “Tedavi Giderlerinin Ödenmesi”, yeni ismiyle “Sağlık Hizmeti Bedellerinin Ödenmesi” başlığı altında ele alınmıştır. Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddenin 2011 yılında değişiklik yapılmadan önceki halinde tedavi giderleri “98. MADDE ESKİ HALİ Motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin ilk yardım, muayene ve kontrol veya bu yaralanmadan ötürü ayakta, klinikte hastanede ve diğer yerlerdeki tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigortacı başvurma tarihinden itibaren sekiz iş günü içinde zorunlu mali sorumluluk sigortası sınırları kapsamında öder.” tanımlanmıştır. Ancak 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması ile Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 59’uncu maddesi ile, Karayolları Trafik Kanunu 98. Maddesinde “Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi” başlığı ile beraber köklü bir değişikliğe gidilmiştir. 98. MADDE YENİ HALİ “Karayolları Trafik Kanunu Sağlık Hizmetleri Bedellerinin Ödenmesi 98. Madde” “Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. Ek cümle 4/4/2015-6645/60 md. Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu, bu kapsama girenler yönünden genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmetlerine ilave sağlık hizmetlerini belirler, protez ve ortezler için farklı birim fiyatı tespit eder. Bu sağlık hizmetleri sağlık uygulama tebliğindeki istisnai sağlık hizmetleri kapsamına dâhil edilmez. tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren bu değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. Ayrıca tarihli ve 6645 sayılı Kanunun 60’ıncı maddesiyle 98. maddeye ek cümle eklenmiştir. Özetlersek Karayolları Trafik Kanunu 98. Madde değişikliği ile beraber; Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri denilerek özel veya resmi hastane olması fark etmeksizin tüm sağlık kuruluşlarında yapılan tedavi giderleri sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın SGK tarafından sağlık hzmet bedeli ödemesi eski halinde yer alan “ …ile tedavinin gerektirdiği diğer giderler” ifadesi gibi kapsamlı tanımlama yerine sağlık hizmet bedelleri gibi sınırlayıcı bir ifade gelmiştir. Trafik Sigortası Genel Şartlarında Tedavi Giderleri tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında “ Kapsama Giren Teminat Türleri” ana başlığı altında genel şart kapsamındaki teminat türleri arasında “b Sağlık Giderleri Teminatı” maddesi ile tedavi giderleri tanımlanmıştır. “Sağlık Giderleri Teminatı Üçüncü kişinin trafik kazası dolayısıyla bedenen eski haline dönmesini teminen protez organ bedelleri de dahil olmak üzere yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. Kaza nedeniyle mağdurun tedavisine başlanmasından itibaren, mağdurun sürekli sakatlık raporu alana kadar tedavi süresince ortaya çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır. Sağlık giderleri teminatı Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğunda olup ilgili teminat dolayısıyla sigorta şirketinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi hükmü gereğince sona ermiştir.” şeklinde düzenlenmiştir. Genel şartlarda dikkat edilmesi gereken bir diğer konu ise geçici bakıcı ihtiyaçları diğer bir değişle tedavi sırasında ortaya çıkan bakıcı giderleri sağlık gideri tazminatı kapsamındadır. Ancak kaza nedeniyle mağdurun tedavisinin tamamlanması itibariyle sürekli sakatlık oranının belirlenmesinden sonra ortaya çıkan ve tıbben gerekli olan bakıcı giderleri teminat limitleri ile sınırlı olmak koşuluyla sürekli sakatlık teminatı kapsamındadır. Tedavi Giderleri Nedir? Tedavi giderleri, trafik kazası dolayısıyla yaralanan kişinin bedenen eski haline dönmesi ve hastalığının artmasının engel olması amacıyla tedavi ile ilgili yapılan tüm masraflardır. Tedavi giderlerinin kapsamı sadece hastanelere yapılanlar ödemeler değildir. Kişinin bu yaralanmadan ötürü tedavinin gerektirdiği yol masrafları, bakıcı masrafları başta olmak üzere diğer giderleri de kapsamaktadır. Ayrıca belirtmek gerekir ki Yargıtay’ın yerleşik kararlarına göre kazazedenin iyileşmesi için henüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu tedaviler, yaşam boyu kullanılacak ilaçlar ve protezler için yapılacak masraflar “gerçekleşmiş zarar” olarak nitelenmektedir. 1- Sağlık Hizmeti Giderleri Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan trafik kazası nedeniyle yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar; İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan SGK Kapsamında olan diğer tıbbi medikal ürün giderleri 2- İyileşme Giderleri Tedavi sırasında yapılan masraflarHastane refakatçı – bakıcı giderleri,Tedavi için yapılan yol giderleri,İyileşme sürecinde yapılan masraflarTedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar,Evde özel bakım giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri,Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.İlerde yapılacak masraflarHenüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri,Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar,Protez yenileme giderleri Tedavi Giderlerine İlişkin Zararları Kim Karşılar 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununu 53. ve 54. maddelerinde tedavi giderinin, haksız fiil kaynaklı oluşan zararlar arasında olduğu açıkça tanımlanmış ve trafik kazası sonucu bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Karayolları Trafik Kanunu 98. maddesinde tarihli ve 27857 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren değişiklikle beraber trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu trafik sigortalarında, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu sona erdirilerek, sağlık hizmet bedellerinin ödenmesinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması amaçlanmıştır. tarihinde yürürlüğe giren Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Trafik Sigortası Genel Şartlarında sağlık gideri teminatı “…. yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. …… çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır.” denilmektedir. Ancak 98. madde de belirtilen SGK tarafından ödeneceği belirtilen tedavi giderleri sadece sağlık hizmeti bedeli ile sınırlandırılmış olup bakıcı giderleri ve tedavi ilgili diğer giderlerden bahsedilmemiştir. Kanunla düzenlenen bir konuda genel şartlara eklenen maddeler ile SGK’nın sorumluluğunun genişletilmesi hukuka uygun değildir. SGK’nın sorumluluğu, maddenin önceki halinde olduğu gibi “…tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderleri” dahil tüm giderleri kapsamamaktadır. Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve sadece KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son bulmuştur. Bundan dolayı diğer geri kalan giderler için tedavi giderleri teminatı kapsamında, SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderleri için sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir. Bu durum yerleşik Yargıtay uygulamaları ile SGK tarafından ödenmeyen ve açıkta kalan tedavi giderlerinin Sigorta Şirketinin sorumluluğunda olduğu açıkça belirtilmektedir. Yargıtay uygulamalarında SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerin de, yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerin de, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam ettiği belirtilmiştir. Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında; “Bu düzenlemeler ile trafik kazasından kaynaklanan ve KTK’nun 98. maddesi kapsamında kalan tedavi giderleri bakımından, trafik sigortacısı ile sorumluluğunu üstlendiği araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu son belirtmek gerekir ki, Sosyal Güvenlik Kurumu, 6111 sayılı Kanun ile değiştirilen 2918 sayılı Kanun’un 98. maddesi kapsamında, tüm tedavi giderlerinden değil, ancak söz konusu madde kapsamında kalan tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeye dayanmayan tedavi giderleri, 6111 sayılı Kanun kapsamında değildir. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.” şeklinde belirtilmiştir. Belgelendirilmiş Tedavi Masrafları – SGK Tarafından Karşılanan Tedavi Giderleri Nelerdir? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, Kararyolları Trafik Kanunu 98. maddede belirtildiği üzere; sağlık kuruluşlarında yapılan faturaya ile belgelenmiş sağlık hizmeti bedelleri diğer bir değişle belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Belgelendirilmiş masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan SGK ödeme sisteminde karşılığı olan faturası veya ödeme dekontu gibi bir belgeye dayanan giderler olarak değerlendirilmektedir. Ancak burada önemli olan bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Tedavi gideri harcamasının trafik kazası nedeniyle yapılmadığı yönünde bir şüpheye düştüğü durumlarda bilirkişi incelemesi ile bu duruma açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Özel veya Resmi Hastanelerde, Üniversite Hastanelerinde, Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde, kliniklerde, bakım merkezlerinde, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezlerinde yapılan tıbbi tedavi ile sınırlı masraflar; İlk yardım ve ambulans için yapılan masraflar,Muayene için yapılan masraflar,Tahlil kan testleri, röntgen, ultrason, tomografi, mr vb. için yapılan masraflar,Tedavi ilaç, kan, serum, ameliyat, yoğun bakım, protez, ortopedik cerrahi malzemeler, pansuman, diyaliz vb. için yapılan masraflar,Tedavi sonrası sağlık kuruluşlarında yapılan fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri,Doktor raporu ile alınan diğer tıbbi medikal ürün giderleri Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında; “…hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir.” şeklinde belirtilmektedir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında; “Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/12559 Esas ve 2019/5487 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde ise; hesaplanan tedavi giderinin, davacının gördüğü diş tedavisi için ödediği TL. belgeli gider olduğu görülmektedir. Anılan bu raporla, SGK’nun sorumluluğunda olan belgeli tedavi gideri için belirleme yapıldığından, yasal hasım haline gelen SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmeyişi eksik inceleme tüm bu maddi ve hukuki vakıalar karşısında mahkemece; yargılamanın devamı sırasında 6111 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği ve belgeli tedavi giderleri yönünden SGK Başkanlığı’nın yasal hasım haline geldiği gözetilip SGK Başkanlığı’nın davaya dahil edilmesi suretiyle, tedavi giderleri yönünden davalı taraf lehine oluşan usuli kazanılmış haklar gözetilmek suretiyle değerlendirme yapılıp karar verilmesi gerekirken, eksik incelemeyle, yazılı şekilde hüküm tesisi bozmayı gerektirmiştir.” Belgelenmeyen Tedavi Giderleri – SGK Tarafından Karşılanmayan Tedavi Giderleri Nelerdir? Yargıtay uygulamalarında trafik kazasına bağlı tedavi giderleri için SGK’nın sorumluluğu, belgelendirilmiş tedavi giderleri olarak belirtilmiştir. Bunun dışında kalan tedavi giderlerinin yani belgelendirilemeyen tedavi giderlerinin sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğunda olduğu belirtilmiştir. Trafik kazasının niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi veya ispatlanması hayatın olağan akışında mümkün değildir. Yargıtay kararlarınca belgelendirilemeyen masraflar olarak tanımlanan tedavi giderleri trafik kazası ile illiyet bağı olan yemek, yol ve evde özel bakım giderleri başta olmak üzere bir belgeye dayalı olmayan, uzman doktor bilirkişi tarafından belirlenen tedavi giderler olarak değerlendirilmektedir. Tedavi sırasında yapılan masraflarHastane refakatçı – bakıcı giderleri,Tedavi için yapılan yol giderleri,İyileşme sürecinde yapılan masraflarTedavi için yol giderleri taksi ücretleri, başka şehirde tedavi ve kontrol için şehirlerarası otobüs, tren ve uçak ücretleri vb. kullanımlar,Evde özel bakım giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile beslenme giderleri,Tedavi amaçlı olmak koşulu ile barınma giderleri,Tedavi amaçlı alınan ancak faturalandırılması mümkün olmayan diğer tıbbi medikal ürün giderleri SGK kapsamında olmayan ilaçlar, doktor raporu ile alınmayan tekerlekli sandalye, koltuk değneği, baston, havalı yatak vb.İlerde yapılacak masraflarHenüz yapılmamış gelecekte yapılması zorunlu ameliyat ve diğer tedavilerin giderleri,Yaşam boyu kullanılması zorunlu olduğu ilaç giderleri örneği epilepsi hastaları için epilepsi ataklarından korunmak için ömür boyu kullanması gereken ilaçlar,Protez yenileme giderleri Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin D tarihli 2016/15482 Esas ve 2016/11589 Karar sayılı ilamında; “Dava; trafik kazasından kaynaklanan maddi tazminat istemine sayılı TBK’nın 54. maddesi bedensel zarara uğrayan kişilerin tedavi giderlerini talep edebileceği belirtilmiştir. Genel olarak yaralanmalar sonucunda belgeli tedavi giderleri olabileceği gibi tedavi giderlerine münhasıran bazı yemek, yol vs. belgesiz giderlerin olacağı da kabul edilmektedir. Ancak burada önemli olan, bedensel zarara uğrayan kişinin, tedavi sırasında ve tedavi için yapmış olduğu masrafların bu kapsama dahil olduğudur. Somut olayda; davacı vekilinin dosya kapsamında sunmuş olduğu faturalar incelenerek doktor bilirkişiden rapor alınmıştır. Ancak bilirkişi raporunda belirtilen market ve lokanta masrafları olarak TL ile kıyafet alışveriş masrafları olarak TL harcamaların davacının kişisel harcamaları olduğu ve tedaviye özgü bulunmadığı anlaşıldığından, bu harcamalar yönünden reddine karar verilmesi gerekirken, hesaplamaya dahil edilmesi bozmayı gerektirmiştir.” şeklinde belirtilmektedir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme mahiyetindedir.” Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 28/02/2019 tarihli 2016/4476 Esas , 2019/2293 Karar sayılı ilamında; “Dava dilekçesinde davacının tedavi giderleri, hastanede kaldığı sürede yapılan masraflar, ameliyat ve tedavi giderleri, özel doktor ve fizik tedavi uzmanlarına yapılan masraflar, taksi ile ulaşım ve ambulans giderleri, ev işleri için yardımcı bayana ve evde sürekli refakat eden özel hemşireye ödenen ücret giderleri ile Ankara’da özel bir hastanede yapılan ikinci ameliyat için doktora ve hastaneye ödenen ücret, uçak biletleri için yapılan masrafların hesaplanarak tespiti ve tahsili istenmiştir. Dava tedavi masraflarının da tazmini istemiyle açılmıştır. Mahkemece bilirkişi raporunda “…tedavi giderleri istemi bakımından ise davalıların sorumlulukları kalmadığı, bu hususta SGK’nun sorumluluğuna gidilmesi gerektiği” şeklindeki değerlendirme esas alınarak, sadece geçici ve kalıcı iş göremezlik zararına hükmedilmiş, fazlaya ilişkin istemin reddine karar verilmiştir. Olayın niteliği gereği bütün giderlerin belgelendirilmesi olağan hayat tecrübelerine aykırıdır. Bu konuda 818 sayılı BK 42/II. maddesi yol gösterici nitelikte olup aynı zamanda zararın gerçek miktarını belirleyecek olan hakime de bir görev yüklemektedir. Bu durumda, 6111 sayılı yasa gözönüne alınarak davacıya ulaşım ve refakatçi giderlerini kanıtlama imkanı tanınmalı, davacının bu giderlerini kanıtlayamaması durumunda belgelenemeyen ancak tedaviye bağlı olarak yapılması olanaklı bulunan ulaşım, refakatçi ve diğer giderleri yönünden davacının tüm tedavi evraklarının getirtilerek, yaralanma derecesi ve iyileşme süreci de gözetilerek uzman doktor bilirkişiden alınacak rapor sonucuna göre 818 sayılı BK’nın 42. maddesi gereğince olayın özelliği değerlendirilmek ve gerekçeleri tartışılmak suretiyle bu kalem isteklere ilişkin karar verilmesi gerekirken eksik incelemeye dayalı uzman olmayan bilirkişiden alınan rapor hükme esas alınarak yazılı şekilde hüküm kurulması doğru görülmemiştir.” Belgelendirilemeyen Tedavi Giderleri Nasıl Belirlenir? Sağlık hizmeti bedelleri faturaya dayalı olan harcamalar olduğu için ispatı kolaydır. Davacının tedavi giderlerine yönelik talepte bulunması için mutlaka fatura veya belge sunmasına gerek yoktur ancak talebinin detaylandırmalı varsa faturalarının istenebileceği yerleri belirtmelidir. Tedavi görülen kuruluşlar bildirilirse mahkemelerce bu belgeler ilgili kuruluşlardan istenmektedir. Ancak tüm tedavi giderlerinin belge ile ispatlanması mümkün değildir. Bu gibi giderler için hakimin belgelendirilmediği gerekçesi ile reddedilmesi hukuka uygun değilidir. Türk Borçlar Kanunu’nun 50. Maddesinde de belirtildiği üzere, zarar gören tarafından hayatın olağan akışı gereği uğranılan zararın miktarı tam olarak ispat edilemiyorsa olayların olağan akışını ve zarar görenin aldığı önlemleri göz önünde tutarak, mahkemece zararın miktarını hakkaniyete uygun olarak belirlenmesi gerekir. Hiçbir belge sunulmasa bile, hakim, görevlendireceği uzman bilirkişilere tedavi ve tüm iyileşme giderlerini hesaplatmakla ve hüküm altına almakla yükümlüdür. E. 1995/11-122 Belgelendirilmeyen tedavi giderleri belirlenmesi amacıyla adli tıp uzmanı veya konusunda uzman doktor bir bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayan tedavi giderleri belirlenmektedir. Ancak burada dikkate edilmesi gereken başka bir husus bilirkişi raporunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak; bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri belirlenmesi ve hangi masraf için hangi miktarda harcama yapıldığının tek tek gösterilmesi gerekmektedir. Bu durum Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/9080 Esas ve 2019/3789 Karar sayılı ilamında; “Hükme esas alınan bilirkişi raporu incelendiğinde; davacının tedavisi amacıyla belgesiz tedavi giderleri; ulaşım, rehabilitasyon, pansuman, özel diyet, özel hastane farkı vb. giderler olarak belirtilerek toplamda TL hesap edilmiştir. Belgeli tedavi giderlerinin SGK tarafından karşılandığı değerlendirildiğinde hesaba dahil edilen özel hastane farkı bedelinin ne olduğu anlaşılamamakla, hangi masraf için hangi miktarda harcama yapılabileceği de tek tek gösterilmediğinden rapor denetime elverişli değildir. Yetersiz bilirkişi raporuna göre karar verilmesi eksik inceleme nedenlerle mahkemece; aynı bilirkişiden belgesiz tedavi giderleri konusunda dava konusu kaza nedeniyle meydana gelen yaralanmanın niteliği ve yapılan tedaviler göz önüne alınarak bu tür yaralanmalarda yapılacak olan belgesiz tedavi giderleri hakkında denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerekmektedir.” şeklinde belirtilmiştir. Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin tarihli 2016/7151 Esas ve 2019/3098Karar sayılı ilamında; “Sosyal Güvenlik Kurumu, tüm tedavi giderlerinden değil, sözkonusu madde kapsamında kalan belgeli tedavi giderlerinden sorumludur. Belgeli olmayan tedavi giderlerinden ve Kanun kapsamında olmayan tedavi giderlerinden SGK sorumlu olmayıp, sigorta şirketi ile araç işleteni ve sürücüsünün sorumluluğu devam etmektedir.… Anılan rapor incelendiğinde; 6111 sayılı Kanun ile yapılan değişiklik gereği SGK’nın sorumluluğunda olan tedavi giderleri ile davalıların sorumluluğunda olan tedavi giderleri konusunda herhangi bir inceleme yapılmadığı; davacı yanın sunduğu belgelerde yer alan bedellerin toplanmasıyla yetinildiği; hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK’nın sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir. Bu nedenle, anılan rapor hükme esas almaya elverişli nitelikte değildir.…. davaya konu edilen tedavi giderlerinden, SGK’nın sorumluluğunda bulunan ve bulunmayanların belirlenmesi için, konusunda uzman başka bir doktor bilirkişiden denetime elverişli, ayrıntılı, gerekçeli bir rapor alınması…” şeklinde belirtilmiştir. Tamamlayıcı sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası arasındaki farklara geçmeden önce sağlık sigortası ve avantajlarına değinelim. Sağlık sigortası, genel olarak özel sağlık kuruluşlarından ücret ödemeden ya da düşük bir fark ödeyerek sağlık hizmeti almanıza olanak tanır. Sağlık sigortasının en büyük avantajlarından biri, ihtiyacınız olduğunda özel hastanelerden sıra beklemeden hizmet alabilmeniz ve bunun karşılığında yüksek bir maddi yükle karşılaşmamanızdır. Sağlık sigortasının iki farklı türü bulunur, bunlar; özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası olarak adlandırılır. Özel sağlık sigortası, dilediğiniz hastane ve doktordan sigorta poliçenizde belirlenen limitler ve teminatlar kapsamında sağlık hizmeti almanıza imkan verir. Özel sağlık sigortası poliçesine ilave edebileceğiniz ek teminatlarla sigortanın kapsamını genişletebilirsiniz. Örneğin yurt dışı ayakta ya da yatarak tedavi teminatı, sigorta poliçesinin yurt dışı tedavi masrafları için de güvence sağlaması anlamına gelir. İkinci tür sağlık sigortası olan tamamlayıcı sağlık sigortası ise devlet destekli bir sigorta çeşididir. Tamamlayıcı sağlık sigortası SGK ile anlaşmalı özel hastanelerden herhangi bir ek ödeme yapmadan sağlık hizmeti almanızı sağlar. Diğer bir ifadeyle tamamlayıcı sağlık sigortasında sigorta şirketi anlaşmalı özel hastanelerde hizmet almanız halinde SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderleri de karşılanır. Böylece alacağınız sağlık hizmeti için ilave tutarlarla karşılaşmanızın önüne geçilir. Peki, özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki farklar nelerdir? Sağlık Giderlerinin Karşılanma Oranı Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki temel farklardan biri alınan sağlık hizmeti karşılığında sigorta şirketinin sağlık masraflarını karşılama oranıdır. Özel sağlık sigortasından faydalanıyorsanız özel sağlık kuruluşlarında aldığınız hizmet karşılığında oluşan giderin tamamı ya da bir kısmı poliçede yer alan teminatlar kapsamında karşılanır. Yani, poliçede ayakta tedavi teminatının %80’inin karşılanması öngörülüyorsa sigorta şirketi 100 TL’lik bir ayakta tedavi giderinin 80 TL’ye kadar olan kısmını öder. Sizin ise aradaki fark olan 20 TL’yi ödemeniz gerekir. Poliçede yatarak tedavi giderlerinin tamamı güvence altına alınmışsa bu durumda, sizin ödeme yapmanıza gerek kalmaz, sağlık giderinin %100’ü sigorta şirketi tarafından karşılanır. Tamamlayıcı sağlık sigortasında ise özel sağlık sigortası uygulamasından farklı olarak anlaşmalı hastanelerden aldığınız sağlık hizmetleri için herhangi bir ücret ödemeniz gerekmez. Yani, tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerden ücretsiz bir şekilde hizmet almanıza olanak tanır. Sigorta şirketi, poliçede belirlenen limitler ve teminatlar çerçevesinde SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerini sizin adınıza karşılar. Sigortadan Faydalanabilen Kişiler Özel sağlık sigortası poliçesi satın almak için bir koşul bulunmaz. Dileyen herkes özel sağlık sigortası poliçesi satın alarak sağlık harcamalarının güvence altına alınmasını sağlayabilir. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmak için SGK’lı olmak gerekir. SGK’lı çalışan ya da emekliler tamamlayıcı sağlık sigortası ile SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerinin teminat altına alınmasını sağlayabilir. Sigorta Teminatlarının Kapsamı Özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortasının diğer bir farkı da teminatların kapsamı ile ilgilidir. Özel sağlık sigortası poliçesinin kapsamını yurt dışına genişletebilirsiniz. Poliçeye, yurt dışı ayakta ya da yatarak tedavi teminatı ekleyerek, sigortadan yurt dışında da faydalanabilirsiniz. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortası uygulaması yurt dışında geçerli değildir. Son olarak özel sağlık sigortasının geçerli olduğu sağlık kuruluşları ağı tamamlayıcı sağlık sigortasının geçerli olduğu kuruluşlara göre daha geniştir. Siz de ihtiyaçlarınızı belirleyip özel sağlık sigortası ya da tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırarak sağlığınızı güvence altına alabilirsiniz. üzerinden teklif al seçeneğini kullanabilir ve avantajlı fiyatlardan yararlanabilirsiniz. Yazar Yılmaz SEZER* Yaklaşım / Kasım 2013 / Sayı 251 I- GİRİŞ Bilindiği üzere, iş kazası geçiren personelin tedavisi için gerekli sağlık harcamalarının bir kısmı örneğin SGK tarafından karşılanmayan tüm ücret farkları, işveren şirketler tarafından karşılanabilmektedir. Uygulamada, bu şekilde karşılanan sağlık harcamalarının işveren şirketler tarafından gelir ve kurumlar vergisi matrahlarının tespitinde gider olarak dikkate alınıp alınamayacağı ve bu harcamalara ilişkin olarak yüklenilen KDV’nin indirim konusu yapılıp yapılamayacağı konularında tereddütlerle karşılaşılmaktadır. Aşağıda, iş kazası geçiren personelin tedavisi için işveren mükellefler tarafından yapılan sağlık harcamalarının gider kaydı ve KDV indirimi konusu incelenecek, Gelir İdaresi Başkanlığı’nın görüşlerine de yer verilerek kişisel görüşümüz belirtilecektir. II- İŞ KAZASI GEÇİREN PERSONELİN TEDAVİSİ İÇİN YAPILAN SAĞLIK HARCAMALARININ GİDER KAYDI VE KDV İNDİRİMİ A- İŞ KAZASI GEÇİREN PERSONELİN TEDAVİSİ İÇİN YAPILAN SAĞLIK HARCAMALARININ GİDER KAYDI 5520 sayılı Kurumlar Vergisi Kanunu’nun “Safi Kurum Kazancı” başlıklı 6. maddesinde; “Kurumlar vergisinin, mükelleflerin bir hesap dönemi içinde elde ettikleri safi kurum kazancı üzerinden hesaplanacağı, safi kurum kazancının tespitinde, Gelir Vergisi Kanunu’nun ticari kazanç hakkındaki hükümlerinin uygulanacağı” hükme bağlanmıştır. Öte yandan, Gelir Vergisi Kanunu’nun “Bilanço Esasında Ticari Kazancın Tespiti” başlıklı 38. maddesinde ise; “Bilanço esasına göre ticari kazanç, teşebbüsteki öz sermayenin hesap dönemi sonunda ve başındaki değerleri arasındaki müspet farktır. Bu dönem zarfında sahip veya sahiplerce 1. İşletmeye ilave olunan değerler bu farktan indirilir; 2. İşletmeden çekilen değerler ise farka ilave olunur. Ticari kazancın bu suretle tespit edilmesi sırasında, Vergi Usul Kanunu’nun değerlemeye ait hükümleri ile bu Kanun’un 40 ve 41. maddeleri hükümlerine uyulur.” hükmü yer almaktadır. Dolayısıyla, yukarıda belirtilen hükümler çerçevesinde tespit edilecek kurum kazancından Kurumlar Vergisi Kanunu’nun 8. maddesi ile Gelir Vergisi Kanunu’nun 40. maddesinde yer alan giderler indirilebilecektir. Diğer taraftan, Gelir Vergisi Kanunu’nun 40. maddesinde ise, safi kazancın tespit edilmesinde indirilecek giderler sayılmış olup, - 1 numaralı bendinde, “Ticari kazancın elde edilmesi ve idame ettirilmesi için yapılan genel giderler”, - 2 numaralı bendinde, “Hizmetli ve işçilerin iş yerinde veya iş yerinin müştemilatında iaşe ve ibate giderleri, tedavi ve ilaç giderleri, sigorta primleri ve emekli aidatının Bu primlerin ve aidatın istirdat edilmemek üzere Türkiye’de kain sigorta şirketlerine veya emekli ve yardım sandıklarına ödenmiş olması ve emekli ve yardım sandıklarının tüzel kişiliği haiz bulunmaları şartıyla” safi kazancın tespitinde indirilebileceği belirtilmiş bulunmaktadır. Yapılan bir harcamanın genel gider olarak dikkate alınabilmesi için; - Giderle iş arasında açık ve güçlü bir illiyet bağının mevcut olması, - Giderin, işin önemi ölçüsünde yapılmış bulunması gerekir. İş kazası geçiren personelin tedavisi için yapılan sağlık harcamalarının, iş ve işletme ile ilgili olduğu tartışmasızdır. Bu çerçevede, iş kazası sonucu personelin tedavisi için yapılan sağlık harcamaları, bu harcamalara ilişkin belgelerin işveren şirketler adına düzenlenmesi koşuluyla “tedavi ve ilaç giderleri” kapsamında kurumlar vergisine esas kurum kazancının tespitinde indirilecek gider olarak dikkate alınabilecektir. Nitekim Gelir İdaresi Başkanlığı da aynı görüşte olup, verdiği bir Özelge’de, “İş kazası sonucu personelinizin tedavisi için yapılan sağlık harcamalarının, şirket adına düzenlenecek belgelerle tevsiki halinde Gelir Vergisi Kanunu’nun 40. maddesinin iki numaralı bendi gereğince kurum kazancının tespitinde indirim konusu yapılması mümkün bulunmaktadır.”1. şeklinde aynı doğrultuda görüş bildirilmiştir. B- İŞ KAZASI GEÇİREN PERSONELİN TEDAVİSİ İÇİN YAPILAN SAĞLIK HARCAMALARINA İLİŞKİN KDV’NİN İNDİRİMİ KDV Kanunu’nun; - 29/1. maddesinde, “mükelleflerin yaptıkları vergiye tabi işlemler üzerinden hesaplanan KDV’den, bu Kanun’da aksine hüküm olmadıkça, faaliyetlerine ilişkin olarak kendilerine yapılan teslim ve hizmetler dolayısıyla hesaplanarak düzenlenen fatura ve benzeri vesikalarda gösterilen KDV’yi indirim konusu yapabilecekleri,” - 29/3. maddesinde, “indirim hakkının vergiyi doğuran olayın vuku bulduğu takvim yılı aşılmamak şartıyla, ilgili vesikaların kanuni defterlere kaydedildiği vergilendirme döneminde kullanılabileceği,” - 30/d maddesinde, “Gelir ve Kurumlar Vergisi Kanunlarına göre kazancın tespitinde indirimi kabul edilmeyen giderler dolayısıyla ödenen KDV’nin indirim konusu yapılmayacağı,” - 34/1. maddesinde, “yurt içinden sağlanan veya ithal olunan mal ve hizmetlere ait KDV’nin alış faturası veya benzeri vesikalar ve gümrük makbuzu üzerinden ayrıca gösterilmesi ve bu vesikaların kanuni defterlere kaydedilmesi şartıyla indirilebileceği,” hükme bağlanmıştır. Buna göre, iş kazası geçiren personelin tedavisi için yapılan sağlık harcamaları bu harcamalara ilişkin faturaların işveren şirketler adına düzenlenmesi koşuluyla “tedavi ve ilaç giderleri” kapsamında kurum kazancının tespitinde gider olarak dikkate alınabildiğinden, bu faturalarda gösterilen KDV’ler de, faturaların düzenlendiği yıl aşılmamak şartıyla söz konusu faturaların kanuni defterlere kaydedildiği dönemde ay’da indirim konusu yapılabilecektir. Konu ile ilgili olarak verilen bir Özelge’de de, “İş kazası nedeniyle personelinizin tedavisi için yapılan sağlık harcamaları nedeniyle şirketiniz adına düzenlenen faturada gösterilen KDV’nin, faturanın düzenlendiği yıl aşılmamak şartıyla faturanın kanuni defterlere kaydedildiği dönemde indirim konusu yapılması mümkün bulunmaktadır.”2 şeklinde idari görüş bildirilmiştir. III- SONUÇ Yukarıda yapılan açıklamalardan da fark edileceği üzere, iş kazası geçiren personelin tedavisi için yapılan sağlık harcamalarının, bu harcamalara ilişkin faturaların işveren şirketler adına düzenlenmesi koşuluyla “tedavi ve ilaç giderleri” kapsamında kurum kazancının tespitinde gider olarak dikkate alınabilmesi ve bu faturalarda gösterilen KDV’lerin indirim konusu yapılması mümkün bulunmaktadır. Gelir İdaresi Başkanlığı’nın görüşleri de bu doğrultudadır. * YMM, GÜNCEL&LAVIALE TÜRKİYE Yönetim Kurulu Başkanı 1 GİB. İstanbul VDB’nin, tarih ve sayılı Özelgesi. 2 GİB. İstanbul VDB’nin, tarih ve sayılı Özelgesi. Güncelleme Tarihi Nisan 19, 2019 0900Posta GazetesiOluşturulma Tarihi Nisan 19, 2019 0829Özel hastanelerde muayene olanların cebinden daha fazla para çıkıyor. Ancak, günlük 1 liradan başlayan tutarlarla 'tamamlayıcı sağlık sigortası' yaptıranlar muayene ücreti farkı vatandaşların çoğu sağlık problemleri için genellikle özel hastaneleri tercih ediyor. Ancak özel hastaneler Sosyal Güvenlik Kurumu’nun SGK ödediği ücretin üzerine yüzde 200’ü kadar fark ücreti alabiliyor. Bu farkı vatandaş kendi cebinden karşılamak zorunda kalıyor. İşte son dönemde oldukça popüler olan Tamamlayıcı Sağlık Sigortası TSS tam da bu noktada devreye 15 LİRA KATILIM İlk kez 2012’de hayatımıza giren tamamlayıcı sigorta, SGK tarafından karşılanmayan sağlık harcamalarını karşılıyor. Yani cepten para çıkmıyor. Hasta, özel hastaneye girişte katılım payı olarak sadece 15 TL ödeme yapıyor. Tamamlayıcı sigorta yaptırmak isteyenlerin SSK’sının olması yeterli. Son dönemde özel sağlık sigortasındaki fiyat artışları nedeniyle, çoğu vatandaş daha uygun fiyatlı olan tamamlayıcı sigortayı tercih YARIYA İstanbul’da yaşayan, 30 yaşında, sağlıklı bir kadın veya erkek için 1 yıllık Tamamlayıcı Sağlık Sigortası primi 550 TL ile 1500 TL arası değişiyor. Buna karşılık özel sağlık sigortalarında fiyatlar 35 yaşındaki birisi için 3000-4000 liraya kadar SEÇENEK VAR Tamamlayıcı sigortalar özel hastanelerin hepsinde geçmeyebiliyor. Yani anlaşmalı hastanelerin olması gerekiyor. Ancak bu hastaneler de şube ağı yaygın hastaneler oluyor. Bu nedenle en azından bazı tetkikler için devlet hastanelerinde sıra beklemek istemeyenler için uygun bir alternatif. Tamamlayıcı sağlık sigortasının 2 ana teminatı var Yatarak ve ayakta tedavide; ameliyat masrafları ve hastanede yatılan süre boyunca oluşan SGK fark ücretleri karşılanıyor. Ayakta tedavide; doktor muayanesi ve sonrasında oluşacak tüm SGK fark ücretleri karşılanıyor. Ayakta tedavi 10 defa ile sınırlı. Ayrıca tedavi için gerekli olan yani doktorun istediği tahlilleri de kapsıyor. Böylece vatandaş sadece 15 TL katılım payını ödeyerek fark ücretinden ALABİLİR TC vatandaşı olup SGK tarafından kapsam altında olan 0-59 yaş bazı şirketlerde 55 yaş arasındaki kişiler alabilir. Yabancı uyruklu kişiler ve SGK müstahaklığı olmayan kişiler ilgili ürünü kullanamazlar. SGK müstahaklığı e-devlet platformundan görüntülenebilir. 7/19 POLİÇENİN KAPSADIĞI TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİDE Cerrahi ve dahili yatışlar Yoğun bakım Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz Koroneranjiyografi Küçük müdahale giderleri8/19Evde bakım giderleri Yardımcı tıbbi malzeme Suni uzuv giderleri Ambulans hizmetleri Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi ücreti. 9/19AYAKTATEDAVİDE Yıllık 5, 8 veya 10 vaka ile sınırlı, Doktor muayene Laboratuvar hizmetleri tahlil Görüntüleme ve tanı yöntemleri Röntgen, ultrason vb. İleri tanı yöntemleriMR, bilgisayarlı tomografi vb. Fizik tedavi giderleri. 10/19TEMİNAT DIŞI HALLER Poliçe öncesine dayalı rahatsızlıklar. İlaç Doğum giderleridoğum teminatı alınmadıysa Gözdeki kırılma kusurları Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri11/19 Kısırlık tedavisiAnadolu Sigorta’da ek teminat alınırsa ödeniyor Her türlü estetik ameliyatlar Skolyoz ameliyatı Septum deviasyonu ve Konka Hipertrofisi Doğuştan gelen DİKKAT ● Tamamlayıcı sağlık sigortası, sadece SGK anlaşmalı sağlık kurumlarında geçerli. ● Tercih edilecek hastane, sigorta şirketinin tamamlayıcı sigorta, anlaşmalı sağlık kurumu ağında bulunmalı. ● Sigortalının hastanede tercih edeceği doktorunda SGK ile anlaşması olmalı. 13/19 ● Tedavisini olmak istediğiniz rahatsızlığınızın poliçe öncesi ortaya çıkmaması ● Yani şeker hastası biriyseniz, bu ürün şeker hastalığı tedavisini Tamamlayıcı sigortada kullanım limiti bulunduğundan, poliçenin kullanım sayısını takip etmek İlaçlar SGK tarafından karşılandığından poliçe dahilinde yer almıyor. ● Sigortalının eş ve çocukları aynı sigorta kartını kullanarak sağlık hizmeti alamıyor. Ayrı ayrı poliçe alınmalı. ● Sigorta şirketinin anlaşmalı sağlık kurumu ağı ve kişinin yaşı, cinsiyeti ile yaşadığı il prim tutarını Daha önce sık sık kamuoyunda gündeme geldiği ve haberlere konu olduğu üzere, trafik kazası sonucu yaralanmalarda, tedavi giderlerinin karşılanması konusu büyük sorunlara yol açmaktaydı. Trafik kazası sonucu yaralanmalarda sigortalıların tedavi giderleri önceleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmaktayken, 2918 Sayılı Karayolları Trafik Kanunu uyarınca motorlu araçların sebep oldukları kazalarda yaralanan kimselerin tedavi giderlerini aracın zorunlu mali sorumluluk sigortasını yapan sigorta şirketinin karşılaması gerektiği gerekçesiyle Kurum bu uygulamadan vazgeçti ve trafik kazalarından kaynaklanan yaralanmalarda tedavi giderlerini ödememeye başladı. Ancak insanlar bu konuda yeterli bilgi sahibi olmadıklarından, SGK tarafından karşılanmayan tedavi giderlerini ilgili sigorta şirketine ödetmek yerine kendileri sağlık kuruluşuna ödemeye başladılar veya ödemek zorunda kaldılar. Nitekim konuyla ilgili olarak Trafik Kazalarından Kaynaklanan Sağlık Giderlerinin SGK Tarafından Karşılanması Sorunu başlığıyla web sitemizde de bir makale yayınlanmıştı. Bu şekilde konu sık sık mağduriyetlere sebep olup gündeme gelince, konuyla ilgili mağduriyetin ve kargaşanın giderilmesi için yasal düzenleme yapılması zorunlu hale gelmişti. Bu doğrultudaki yasal düzenleme 25/02/2011 tarihli ve 27857 Mükerrer sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan ve kamuoyunda Torba Yasa olarak bilinen 6111 sayılı Bazı Alacakların Yeniden Yapılandırılması İle Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ve Diğer Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun ile yapılmış, 6111 sayılı Kanunun 36 ncı maddesi ile 5510 sayılı Kanunun Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları başlıklı 67 nci maddesinin birinci fıkrasında yer alan “acil haller” ibaresinden önce gelmek üzere “trafik kazası halleri,” ibaresi eklenmiş, ayrıca 6111 sayılı Kanunun 59 uncu maddesiyle de 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun 98 inci maddesi başlığıyla birlikte değiştirilmişti. Son olarak ise Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik 27/08/2011 tarihli ve 28038 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak aynı tarih itibariyle yürürlüğe girmiştir. Bu yeni uygulama doğrultusunda; trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ile diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları tedavinin gerektirdiği tüm sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Uygulama Tebliğinde SUT yer alan hükümler doğrultusunda ilgili sağlık kuruluşuna ödenecek, Kurum tarafından karşılanan sağlık hizmet bedelleri daha sonra ilgili sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından Kuruma aktarılacaktır.

sgk tarafından karşılanmayan tedavi giderleri